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Propuesta para la recuperación de la salud como derecho, y como asunto público y transparente

Pedro Villasana

medicascubanas

LA SALUD, ¿ASUNTO PÚBLICO O PRIVADO?

La salud, aspecto sensible en todas las sociedades, es de interés y dominio de lo público, o lo privado, en correspondencia con los principios y compromisos sociales de cada nación. Pero el fenómeno no se comporta de manera lógica y lineal, sino muy compleja. La evidencia empírica nos muestra como la salud es a la vez objeto y dominio del interés público y privado, en muy variadas combinaciones y proporciones, y con expresiones más o menos contradictorias y complejas en cuanto a los principios orientadores de la Sociedad se refiere.

Es muy difícil discriminar entre lo público y lo privado en salud (como en otros campos de la vida humana), haciendo más complejo el proceso de definición, caracterización, y posible intervención de los sistemas que se ocupan de atenderla. Las evidencias muestran como las intervenciones, reformas, contrarreformas, etc. en los Sistemas de Atención, está orientada a identificar lo Público con lo Estatal, circunscribiéndose a ello, e ignorando el componente No Estatal, que aunque bajo la administración del Sector Privado (incluyendo las Organizaciones No Gubernamentales, ONGs, fundaciones, etc.), no debería excluirse a priori del interés Público, y por lo tanto como asunto público, en caso de ser entendido así desde los principios orientadores de la Sociedad a la cual responden.

En Venezuela, como en muchos otros países, podemos decir que, estructural y funcionalmente, nuestro Sistema de Atención a la Salud tiene un carácter mixto. Consta de un Subsistema Público y un Subsistema Privado, en lo que se refiere a Modelos de Atención y Gestión, y a los Modelos de Financiamiento que lo orientarían. La salud parece encontrarse en una categoría poco clara en cuanto a su condición de asunto público o privado. Especialmente cuando enfocamos las fuentes de financiamiento, esta percepción del Sistema como mixto tiende a caer en el terreno de la duda. Veamos.

ACERCA DEL FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA.

Un vistazo a la caja negra del financiamiento del Sistema de Salud, nos muestra ciertas curiosidades:

1) El presupuesto que el Estado destinó a la atención a la salud para el año 2008 represento alrededor del ocho por ciento del Producto Interno Bruto (PIB) de la nación. Dicho presupuesto tiene una muy compleja composición, que implica a diversos ministerios, institutos, organismos, gobernaciones, alcaldías, misiones nacionales e internacionales, etc. etc. etc. Sobre esto ya para 1984 la COPRE llamaba la atención al señalar que en Venezuela existían para el momento cerca de cien instituciones que se ocupaban de la salud. (Copre 1984). Estos montos, nunca bien conocidos, hacen que la “inversión” en salud satisfaga plenamente las expectativas fijadas por la OMS en términos del porcentaje del PIB que los países deben dedicar a la atención a la salud.

2)Debe señalarse, que más allá de los incuestionables logros y avances que se han alcanzado en la atención a la salud, estas “inversiones” se encuentran hoy, lejos de garantizar una atención de carácter “universal, integral y gratuita” como lo manda la Constitución de 1999. Amén de la cruel y perversa ineficiencia e ineficacia que ha caracterizado y caracteriza a los diversos intentos de reforma históricamente intentados, tanto en la Cuarta, como en la Quinta República. El impacto en nuestros indicadores de salud parece no corresponderse con las ingentes cantidades de dinero “invertidas”.

3) En tercer lugar, debemos reconocer que resulta poco menos que imposible conocer, aunque sea de manera aproximada, el monto de la “inversión” en salud. Sobre todo cuando intentamos incorporar a nuestra cuenta las partidas destinadas por diversos (nuevamente) ministerios, institutos, organismos, gobernaciones, alcaldías, misiones nacionales e internacionales, etc. etc. etc., a la contratación de pólizas de Seguro para sus trabajadores y los familiares de estos, conocidos popularmente como HCM (pólizas de hospitalización, cirugía y maternidad). En la mayoría de los casos incorporado este “beneficio” a las “conquistas” de contratos colectivos de diversa índole. Tomemos en cuenta además, que estos trabajadores son objeto también de la atención tanto del Sistema Público de Salud dependiente del MPPS, como del IVSS. Es decir, cuentan “por lo menos” con tres responsables de su atención, pero lo más curioso, su atención es objeto de un triple gasto, por lo menos. Esto parece por lo menos ineficiente, pero, es que además es reportado como ineficaz por sus supuestos beneficiarios.

4) También llama la atención que, en el marco de los diversos e inconclusos intentos de poner algún orden a la atención a la salud, podemos encontrar múltiples reacciones de parte de diversos actores frente a dichos intentos. El Proyecto de Ley de Salud en perpetua e inconclusa discusión en nuestra Asamblea Nacional, representa un caso emblemático.

¿QUIÉN ES EL BENEFICIARIO DEL FINANCIAMIENTO?

Para ilustrar este aspecto, recordemos las intensas discusiones que se dieron en el escenario político nacional respecto al Proyecto de la Nueva Ley de Salud, la cual por cierto, todavía duerme el sueño de los justos, arrullada por el canto interesado de diversos actores que siguen tratando de ajustarla a su medida.

En el año 2006 Alfredo Ramos, directivo de la Confederación de Trabajadores de Venezuela (CTV), “rechazó la nueva Ley de Salud y denunció que el seguro de HCM sería eliminado. Expresó que la nueva Ley se traducirá en despidos masivos y no se sabe qué pasará con los seguros. Ramos dijo que propondrá la próxima semana en la reunión de la CTV el llamado a un frente común para enfrentar la Ley de Salud”. Además se anuncia en prensa que: “Médicos marcharán el 20 de septiembre contra la Ley de Salud. León Natera, presidente de la Federación Médica de Venezuela (FMV), dijo que se revierte la descentralización, bloquea y elimina las discusiones de las contrataciones colectivas, busca eliminar la representación gremial, y afecta a la propiedad privada, como las clínicas”. Se muestran algunas de las motivaciones del desacuerdo: la amenaza a las parcelas regionales de poder y a intereses privados. Los HCM y los intereses en el negocio comienzan a desnudarse como fuertes motivos para adversar la Ley. La descentralización es esgrimida como escudo argumental. (Villasana 2005).

Otros actores como Justicia Obrera, manifiestaron su rechazo al proyecto de Ley de Salud. Christian Chirinos, su director nacional, explicó que “la nueva ley viola 1.200 convenciones colectivas y contempla la eliminación de los seguros de HCM. Estamos alertando que las familias amparadas por pólizas de HCM se van a quedar sin la estabilidad de salud. Se están quedando 2 millones 800 mil trabajadores sin esta seguridad”. No se discute la eficiencia y eficacia del sistema, tampoco la descentralización. Lo que se evidencia es un tímido asomo a las proporciones que para 2006 puede haber tenido el negocio de los HCM financiado por el Estado; cerca de tres millones de “beneficiarios”, sin contar a sus familiares.

Sin embargo, y en contraposición a lo anterior, se señala que el Sistema de Salud se construye y tiene como finalidad la atención de los y las ciudadanas. A la luz de las cifras antes citadas, esto no queda claro. ¿Son los ciudadanos y ciudadanas los beneficiarios del financiamiento? ¿Es que acaso la grosera ineficiencia e ineficacia que el financiamiento del Sistema de Atención a la Salud se justifica por los beneficios residuales que aportaría a la ciudadanía? ¿Quiénes son los actores que detrás del escenario están tomando las decisiones acerca de cómo se invierten los fondos públicos en salud? ¿Acaso no hay otra salida? Hagamos un intento por visualizar la estructura del túnel en que parece nos encontramos.

¿DE DÓNDE PROVIENE Y HACIA DÓNDE VA EL DINERO?.

Hay un dato muy importante que se encuentra encriptado, , y que a pesar de no estar disponible, creemos está debidamente registrado por las empresas privadas prestadoras de servicios de atención a la salud. Nos referimos a la proporción de pacientes atendidos por dichos centros cuya factura es cancelada por las compañías aseguradoras, lo que llamaremos por ahora “tasa de siniestralidad”. Y para hacer el dato más seductor, sería interesante conocer el porcentaje de estos pacientes cuya póliza es cancelada a las aseguradoras por el Estado, y cuyo “beneficio” es defendido con tanta pasión por los actores visibles antes citados.

El dato crudo o procesado, es “el secreto mejor guardado del Caribe”. Sin embargo, podemos inferir algunas aproximaciones. Pero sobre todo podemos asomarnos a la cifra mágica del monto “invertido” por el Estado en la contratación de las diversas y múltiples pólizas para los “beneficiarios” empleados del Estado y sus familiares.

¡Oh, sorpresa¡, según sus trabajadores (médicos/as y administrativos),la factura de la mayoría de los pacientes atendidos por las clínicas es cancelada por empresas aseguradoras. ¡Oh perplejidad¡, según la misma fuente, de estos pacientes también la mayoría es “beneficiario” de una póliza contratada por el Estado a las compañías aseguradoras. Pero estos datos no se reflejan ni siquiera en los registros y estudios de organismos internacionales. Como muestra, un estudio conducido por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en América Latina acerca del gasto de bolsillo en salud, revelando que a principios de los noventa, independientemente del tiempo transcurrido, marcaban una tendencia creciente que se ha ido consolidando en el tiempo. Estas pistas nos pueden servir para tener una idea de la composición del gasto en salud en sus fuentes. Veamos.

Según OPS, “se analiza la importancia de los recursos que destinan las familias para obtener bienes y servicios médicos con relación al gasto en salud total. Esto es, el gasto que realizan los hogares, entendiendo por este, todos los componentes del gasto de bolsillo. Todo esto se ha llamado también “gasto privado en salud”. Su complemento es el llamado “gasto público” que está conformado por las contribuciones que provienen de impuestos generales, los aportes que realizan los gobiernos locales y municipales y por las contribuciones de la seguridad social destinadas a programas médicos y a programas específicos.

También se señala en el informe que: “La información actualizada, respecto a la composición por fuentes de financiamiento del gasto según las fuentes de financiamiento, es escasa y poco sistematizada”. Se muestra como “para algunos países de la región, la distribución del gasto total en salud entre el gasto público y el gasto privado. El gasto promedio efectuado por los hogares en la región representó en 1991, alrededor del 57% del gasto nacional de salud, mientras que el gasto gubernamental representó el 43% restante. En el caso de Venezuela representó una proporción de 76% gasto privado y 26% gasto público”.

Según el mismo informe, “esta desagregación del gasto para América Latina muestra que, a diferencia de lo percibido por los gobiernos de la mayor parte de los países de la región, el gasto efectuado por los hogares en muchos países, es la fuente de financiamiento más importante del gasto nacional en salud”. Resultados que contrastan con los de países más desarrollados. En Estados Unidos, Reino Unido, España, Francia, Holanda, Italia y Dinamarca, el gasto efectuado por los hogares, representó entre 30% y 8,4% como máximo y mínimo.

Lo anterior parece contradecir la tesis de que en nuestro país la proporción del gasto en salud tiene su mayor peso en el financiamiento estatal. Pero no nos engañemos, el estudio referenciado, tal como en el mismo informe se reconoce, se basa en información “escasa y poco sistematizada”. Si tomamos estos resultados como válidos, deberíamos preguntar: ¿están contabilizados los contratos estatales con las aseguradoras como gasto público o como gasto privado?, además, de ser confiables estos resultados, ¿cuál es el peso que en este “gasto de bolsillo” tiene el gasto privado en medicamentos y otros complementos de la atención?.

Las fuentes, de bolsillo, o Estatales resultan mas o menos visibles en este punto, pero el destino de cuantiosas sumas de dinero requiere un examen mas estrecho. Parece que durante mucho tiempo hemos estado percibiendo como los mayores beneficiarios de este negocio a los payasos, y no a los dueños del circo. Es de aceptación casi general la idea de que son las empresas privadas prestadoras de servicios de salud (clínicas privadas), quienes obtienen la mejor y mayor tajada de este pastel de dinero estatal.

Sin embargo, debe destacarse que aún y cuando las ganancias de las clínicas son considerables, y en algunos casos escandalosas, estas ganancias no representan más que una mínima parte del pastel. Pues en definitiva las clínicas prestan un servicio en cada evento que ocurre, siempre y cuando sea autorizado por las compañías aseguradoras; y esta tasa de siniestralidad resulta ser lo suficientemente baja para que el negocio resulte escandalosamente rentable para las aseguradoras, destino de los mayores beneficios. Escandalosamente rentable pues son las clínicas privadas quienes prestan el servicio, y es el Estado quien pone el dinero. Lo escandaloso es que son los intermediarios quienes obtienen la mayor y mejor tasa de ganancia en este negocio, teniendo además la prerrogativa de fijar los precios tanto de las pólizas, como de los precios a cancelar a las clínicas por el servicio, es como cobrarse y darse el cambio. Las preguntas obligadas son: ¿cómo lo hacen?, ¿cómo es que disponen de este poder?, y de manera inocente, ¿acaso miembros de la estructura gubernamental que administra el dinero del Estado son parte del negocio?. “Algo huele mal en Dinamarca”.

ACERCA DEL PAPEL DE LAS CLÍNICAS PRIVADAS Y LA CIUDADANÍA.

No negamos el hecho de que, bien sea por vía impositiva con la intermediación del Estado, o directamente de sus bolsillos, la ciudadanía parece ser una importante fuente de los recursos captados por la llamada empresa privada prestadora de servicios de salud, la cual ha crecido exponencialmente en las últimas tres décadas, a un ritmo que aún hoy sigue llamando la atención en el marco de la Revolución Bolivariana. Si traemos además a esta cuenta los recursos destinados a la contratación de pólizas con las compañías aseguradoras por parte del Estado. Preguntamos: ¿existe una empresa privada prestadora de servicios de salud?

La respuesta no queda clara. Si entendemos como empresa privada aquella que obtiene su financiamiento fundamental en el juego del mercado, debemos responder que no. Nuestras “empresas privadas prestadoras de servicios de salud”, al igual que muchas que se ocupan en otros campos de la vida económica de la nación, se parecen mas a empresas públicas administradas y gestionadas por privados, pero financiadas en su mayor proporción con fondos públicos en una relación de carácter parasitario con el Estado que hace compleja su clasificación. Si nos enfocamos en el punto de destino, por una u otra vía, una parte del gasto o inversión llega a nuestra sui-generis “empresa privada”. Resulta poco menos que misterioso que las clínicas se sometan a esta relación asimétrica con las aseguradoras intermediarias con el Estado. ¿Acaso juegan factores de poder que “posibilitan” esta inusual y sospechosa relación?.

También llama la atención la posición asumida por representaciones gremiales y de la llamada Sociedad Civil sobre los HCM. El “terror colectivo” frente a la posibilidad de “caer” en un deteriorado hospital público parece ser de alta prevalencia en nuestra población, desde profesionales universitarios hasta empleados de bajo rango en cualquiera de nuestras instituciones, quienes serían capaces de “defender este beneficio” con la propia vida si fuese necesario. ¿Cómo se construye este estado de terror?, ¿qué hace posible este chantaje colectivo?, ¿quiénes se benefician de este chantaje?, ¿cómo es que la ciudadanía que en definitiva es el Estado, y somos todos, permite, propicia y defiende esta situación?. Estas preguntas son definitivamente inconvenientes y casi un desvarío en el actual estado de cosas, lo cual no las hace impertinentes, sino que las reafirma como necesarias y urgentes.

En relación al triste papel de cómplices que estamos jugando como ciudadanía, recordemos que la Constitución de 1999 dibuja un modelo de Sociedad fundado en la participación y la construcción del Poder Popular para reivindicar los Derechos Sociales, entre ellos la salud. Recordemos que para 1998, gracias a la diligente actuación de Rafael Caldera y el Congreso que lo acompañó, se encontraba listo y aprobado (actualmente suspendido), un paquete de Leyes que regularizaba la privatización de la Seguridad Social y del Sistema Público de Salud. Resulta paradójico que en estas nuevas condiciones esta vergonzosa situación sea posible. El ejercicio del Poder Popular brilla por su ausencia.

Entonces, si es el Estado quien financia tanto el Subsector Público como el “Privado”, y esto es además un mecanismo perfectamente legal e institucionalizado, ¿cuál es la justificación de la perversa ineficiencia e ineficacia del triple gasto al cual hicimos referencia líneas atrás?. Vamos a intentar mostrar algunas posibles salidas de este túnel. Vamos a desvariar.

ALGUNOS ELEMENTOS PARA LA CONSTRUCIÓN DE UNA PROPUESTA. PREMISAS:

* El Estado es la principal fuente de financiamiento de las empresas privadas prestadoras de servicios de salud. Parece no haber tal empresa privada. La composición del gasto en salud, al incluir como gasto público los recursos destinados a las aseguradoras y a las empresas “privadas” es predominantemente de origen estatal.
* El Estado es el principal cliente de las pólizas de HCM de las aseguradoras a través de la contratación de este servicio para sus trabajadores y los familiares de estos.
* Parece no tener sentido la necesidad de la intermediación entre el Estado como contratante del servicio, y las clínicas privadas como prestadoras del mismo.
* La ineficiencia del gasto público en salud puede entenderse y explicarse, pero no justificarse, al seguir la pista al dinero desde su fuente a su destino. Siendo uno de los aspectos fundamentales los indudables beneficios que reporta la fragmentación del sistema a un negocio con estas características. El negocio es el desorden.
* A pesar de ser el Estado quien mayoritariamente financia el Sistema de Atención a la Salud, incluyendo los subsectores Público y Privado y a las compañías aseguradoras intermediarias; el control del proceso, desde fijar las tarifas hasta establecer las características y límites de las prestaciones, se encuentra fuera de su control. Debe señalarse que los llamados procesos de “licitación”, no garantizan de ninguna manera la transparencia de las contrataciones y prestaciones, y mucho menos previenen la “cartelización” de las empresas contratadas en la fijación de las tarifas.
* La información relativa a todo este proceso, desde los montos y servicios contratados, hasta las tasas de accidentabilidad y las irregularidades en la prestación del servicio es, tal y como lo señala el estudio de OPS, “escasa y poco sistematizada”. Es decir, el Estado no tiene conocimiento ni control del gasto público en salud que destina al financiamiento del subsector privado.
* El Estado y la ciudadanía nos encontramos a la merced de los designios, apetencias, y prácticas especulativas y poco transparentes de las compañías aseguradoras y sus operadores, las clínicas. Esto sin tomar en cuenta el papel que juega la industria químico – farmacéutica nacional y transnacional en el país. No hay control, y además esta situación se desarrolla en un vergonzoso marco de legalidad y complicidades.

Tomando en cuenta lo anterior nos permitimos esbozar la siguiente propuesta:

1) Se propone normalizar y normatizar las actividades de nuestro Sistema de Atención a la Salud, incluyendo los subsectores Público y Privado. Esto sobre la base de la creación del Sistema Único Nacional de Salud, ya propuesto en la Nueva Ley de Salud que duerme un inexplicable sueño en la Asamblea Nacional. Sin embargo el inexcusable retardo en su aprobación no puede convertirse en la excusa perfecta para bloquear cualquier iniciativa.

2) Se propone cancelar (suspender) la contratación por parte del Estado de pólizas de aseguramiento de Hospitalización, Cirugía y Maternidad para la totalidad de sus trabajadores y los familiares de estos en todas las instancias dependientes del Estado.

3) Se propone la creación de una Dirección General de Intermediación o de Contratación a Terceros, dependiente del Ministerio del Poder Popular para la Salud, una CAJA DE COMPENSACIÓN. Esta cumpliría la función de gestionar las relaciones técnicas y comerciales con las instituciones privadas prestadoras de servicios de salud.

Algunas ideas para la instrumentación de esta propuesta:

3.1) Ante la aparente incapacidad del Estado para responder a las necesidades de atención de la población, especialmente los trabajadores del Estado, reconocida explícitamente a través de la contratación con las aseguradoras, y evidenciada en las abarrotadas emergencias de las clínicas. Se propone establecer un sistema de contratación directa de servicios entre el Estado y las clínicas, prescindiendo de la intermediación de las aseguradoras, y teniendo como objetivo la normatización, eficiencia y eficacia en la inversión pública en salud, pero ante todo, la normalización – sinceración de la relación Estado – Proveedores Privados de Servicios. Esta relación de contratación de servicios es legal, legítima y transparente, tanto como la contratación de obras u otros servicios para la colectividad entre el Estado y los Privados.

LA CAJA DE COMPENSACIÓN, podría instrumentarse de la siguiente forma:

1-1.La Caja se encontraría bajo la responsabilidad del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Respondiendo a los lineamientos de política establecidos desde esta instancia.

1-2.Esta Caja, tendría la responsabilidad de administración de los fondos destinados a estos fines por el Estado, y la coordinación de las actividades de contratación y prestación del servicio, bajo la supervisión de la Contraloría General de la República, la Contraloría Interna del MPPS, y las diferentes instancias de la Contraloría Social. Contando con oficinas en cada entidad regional y municipal, encargadas de cumplir las funciones.

1-3.La conformación de esta Caja de Compensación, y de sus correspondientes instancias regionales y municipales podría ser de la siguiente forma:

* Un representante del Ejecutivo (MPPS).
* Un representante de las empresas privadas prestadoras de servicios de salud.
* Un representante de la comunidad o del órgano de Contraloría Social correspondiente, Estos representantes de la comunidad serían necesariamente de elección popular, tendrían rango de funcionarios públicos con un lapso de ejercicio en sus funciones de cuatro años, y estarían sujetos a las mismas condiciones que todos los cargos de elección popular, incluido el referéndum revocatorio.
* Un representante de la Contraloría de la Nación, del estado, o del municipio.

1-4.Los fondos o presupuesto destinados a estos fines pueden ser calculados en principio sobre la base de la tasa de siniestralidad y los registros de las empresas privadas prestadoras de servicios de salud interesadas en normalizar una relación comercial transparente con el Estado. Esta relación resulta indudablemente atractiva para estas empresas, tomando en cuenta que continuarían prestando los servicios que hasta ahora prestan, con el valor agregado de no estar subsumidas a la intermediación especulativa de las empresas aseguradoras.

ACERCA DEL SISTEMA DE CONTROL Y MONITOREO:

1-5.Tomando en cuenta el evidente riesgo de corrupción y clientelismo a que estaría expuesto el funcionamiento del sistema, se propone la implantación de un sistema de control posterior por sorteo al azar, sujeto a normas de bonificación o penalización de acuerdo al caso. Esta función de monitoreo y fiscalización estaría bajo la responsabilidad de las instancias nacional, regional y municipal de la CAJA, y el informe deberá estar disponible como documento público para su revisión en caso de ser requerido por cualquier ciudadano, y además en la página web de la CAJA en tiempo real, siendo objeto de penalización o bonificación el cumplimiento o la falta del mismo por las instancias respectivas. Este sistema de control posterior, se establece con la finalidad de dar agilidad y eficiencia al sistema de prestación de los servicios; buscando superar los conocidos y engorrosos obstáculos y trámites actuales de las compañías aseguradoras. Serán objeto de penalización (a ser establecida), tanto los funcionarios, como las empresas prestadoras de servicios, y también los usuarios del sistema, para lo cual han de hacerse los ajustes pertinentes en la normativa legal.

ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES:

Esta propuesta no pretende ser novedosa, pues no lo es, ni tampoco exhaustiva. Sólo busca poner de una vez en la mesa de discusión esta situación a la que no podemos ni debemos seguir ignorando. El actual momento y condiciones políticas de nuestra nación representa una indudable oportunidad para poner cierto orden y transparencia en el Sector Salud. No hacerlo es prolongar la complicidad, seguir de víctimas del chantaje o como participantes del mismo.

Pensamos que por vía Legislativa y/o Ejecutiva es posible viabilizar esto o algo como esto. Debemos discutirlo, salir del túnel está en nuestras manos.

Patria, Socialismo o Muerte … Venceremos.

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